jueves, 14 de mayo de 2015

TDA-H: ¿LA SOLUCIÓN ES UNA PASTILLA O UN ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR?

 Dra. MAR FERRÉ RODRÍGUEZ

 

 TDA-H: ¿LA SOLUCIÓN ES UNA PASTILLA O UN ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR?

De forma periódica, se reabre el debate en torno a si a solución de los problemas de TDA-H que presenta un niño se resuelven o no con medicación.
Desgraciadamente, estas posiciones enfrentadas entre partidarios y detractores de la medicación, en ocasiones, acaban en insultos y descalificaciones como las que ha sufrido el Dr. Jorge. L. Tizón, acreditado psiquiatra, psicólogo y neurólogo, galardonado con numerosos premios por su labor en el ámbito sanitario y de la investigación, uno de ellos el de excelencia profesional, que le concedió el COMB (Colegio Oficial de Médicos de Barcelona) en 2010.

El Dr. Tizón participó en el mes de Marzo de 2015 en el programa Retrats, dirigido por Jaume Barberá, en el Canal 33 de la TV catalana y el título del programa era “EMPASTILLATS”, traducido al castellano “empastillados” y se mostraba claramente en contra de la medicación.

Sorprende este nivel de agresividad, que se traduce en algunos de los comentarios que han aparecido en las redes sociales, incluso por parte de padres que han decidido dar a sus hijos medicación (lo cual es muy respetable, como lo es también la postura contraria), pero sorprende especialmente en un momento en que una gran parte de la sociedad está en contra de diferentes formas de radicalismo ideológico.

Son de dominio público las cifras millonarias que manejan las industrias farmacéuticas, pero, al mismo tiempo, hemos de tener en cuenta que son esas industrias las que financian la investigación, siendo reducidísimas las aportaciones gubernamentales o de particulares.

Peso a ello, siempre hemos respetado, aunque no compartiéramos su criterio ni su prescripción, al profesional que receta una medicación determinada, porque entendemos que está actuando “según su leal saber y entender”, como juramos los médicos en el Juramento Hipocrático. Pero, insisto, ello no quiere decir que estemos de acuerdo ni que nuestra opción terapéutica sea prescribir determinadas medicaciones.

La línea llamemos “oficialista” consideraría el TDA-H un trastorno neurobiológico, basando su diagnóstico fundamentalmente en los criterios del DSM-V (edición de Mayo de 2013). Pero, esta nueva edición no ha supuesto una variación substancial respecto a la anterior, hay algún cambio formal, porque ya no se habla de subtipos, sino de presentaciones, aunque sí hay una variación con respecto al criterio de edad de la aparición de los síntomas, antes era a los 7 años y ahora es a los 12.

Hemos de tener presente que la autoría de este manual de diagnóstico es de la Asociación Americana de Psiquiatría y los criterios que indicaría de cara al diagnóstico diferencial estarían claramente vinculados a trastornos psiquiátricos (ansiedad, trastornos disociativos, de la personalidad, etc.)

El Dr. Jorge Ferré Veciana ha venido defendiendo desde hace muchos años la idea de que el Trastorno por Déficit de Atención (TDA-H), no es una enfermedad, sino un SÍNDROME, es decir un conjunto de signos y síntomas. Nuestra experiencia en la práctica clínica diaria y los casos tratados a lo largo de todos estos años avalan estos postulados.

En 1999, Editorial Lebon publicó la primera edición del libro “los Trastornos de la Atención y la Hiperactividad. Diagnóstico y tratamiento neurofuncional y causal, del que es autor el Dr. Ferré. A pesar del tiempo transcurrido, considero que sigue siendo plenamente vigente y válidos sus postulados.

En estos años, han cambiado muchas cosas y, los padres, que en definitiva son los que tienen que asumir la decisión de si medicar o no a sus hijos, han tenido acceso a mucha más información en pro y en contra.

Otro de los aspectos que ha cambiado y, en nuestra opinión para peor, es que cada vez se sobrediagnostica más, se realiza el diagnóstico de forma más precoz y también se empieza a medicar mucho antes, incluso hemos visto algún paciente diagnosticado y medicado ya a los 3 años, cuando la Sociedad Americana de Psiquiatría, tal como hemos dicho, hablaría ahora de los 12 años, en lugar de los 7, si bien es cierto que los criterios de la CIE pendiente de revisión (Organización Mundial de la Salud) siguen dando como referencia los 7 años.

Todavía no hay resultados concluyentes a nivel de investigaciones genéticas y, si bien hay líneas de investigación que sugieren un peso importante de la genética en el 75% de los casos, a falta de datos objetivables, entraríamos en la vieja controversia genética versus ambiente.

Muchos profesionales de los que están en contra de la medicación darían mucha más importancia a los factores caracteriológicos, conductuales e incluso educativos, pero muchos menos contemplan los problemas de organización neurofuncional, de lateralidad, etc. como posibles causas.

Hemos visitado muchos niños diagnosticados de TDA-H idiopático, es decir, de causa desconocida y, tras historiar el caso detenidamente y explorar al niño, hemos comprobado que había elementos suficientes como para justificar esas dificultades de atención, por tanto, no podíamos hablar de un TDA-H primario, sino secundario a unas causas evidentes. Desde nuestro punto de vista, la clave estaría en poder establecer UN DIAGNÓSTICO CAUSAL.

En algunos pacientes que presentan dificultades de atención (con o sin hiperactividad), hemos encontrado elementos comunes y recurrentes, que se repiten en muchas historias. Citaremos sólo algunos de los más representativos: En un porcentaje muy importante, encontramos problemas de organización neuro-senso-psicomotriz, problemas visuales, reflejos retenidos, intolerancias alimentarias en mayor proporción que el resto de la población, frecuentemente antecedentes de bronquitis y dermatitis en la primera infancia, presencia de tóxicos, como plomo, mercurio, etc. que se evidencian mediante análisis específicos, etc. En cuanto a este último punto, no sería riguroso tomar estos datos como concluyentes respecto al resto de la población infantil, puesto que no contamos con datos comparativos de referencia en niños no afectados de TDA-H.

En un segundo programa de “Retrats”, también en Marzo de 2015, dos profesionales debatían sobre los pilares del abordaje del TDAH. Se hablaba de tres pilares, a los que cabría añadir, en nuestra opinión, un cuarto pilar, que permitiría dar estabilidad a la estructura. Este pilar fundamental es el DIAGNÓSTICO y TRATAMIENTO CAUSAL de este síndrome tal y como hemos mencionado.
Entre los profesionales que consideramos que una pastilla no es necesariamente la solución de todos los problemas (entre los que nos encontramos no sólo médicos, sino también muchos maestros, psicólogos, pedagogos, logopedas, optometristas, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, osteópatas, terapeutas audiopsicofonológicos y por supuesto la inmensa mayoría de homeópatas y especialistas en dietética, nutrición y medicina biológica, etc) también corremos el peligro de considerar que lo que nosotros podemos aportar, ya sea desde el campo de la medicina, la psicología, la optometría, etc, etc, es la única solución para el problema, esto sería minimizar el abordaje, que consideramos que es complejo y ha de ser GLOBAL.

Lamentablemente, muchas veces no es tan sencillo, ojalá lo fuera, porque sería más simple y fácil la resolución de todos los problemas de los niños. De ahí que, tanto el Dr. Ferré como yo, nos hayamos mostrado siempre abiertos a la colaboración con profesionales de otras disciplinas, porque entendemos que en situaciones complejas y en las que pueden intervenir tantos factores el ABORDAJE MUSTIDISCIPLINAR ES IMPRESCINDIBLE.

Pero, al mismo tiempo, consideramos también IMPRESCINDIBLE ESTABLECER CUÁLES SON LAS PRIORIDADES a la hora de prescribir un programa terapéutico y actuar siguiendo este esquema para no saturar ni al niño ni a sus familias.

Consideramos que parte del éxito o de la aceptación más o menos resignada por parte de los padres de dar a sus hijos una medicación radica en que es una solución fácil y barata, no requiere esfuerzo, trabajo suplementario, desplazamientos ni gastos añadidos.

Henri Wallon decía que “el trabajo del niño es el juego”. Nuestros niños tienen poco tiempo para jugar, especialmente en ámbitos urbanos, en los que por cierto los casos de TDA-H son significativamente superiores a los del medio rural, los niños están saturados de deberes y, si además tienen que realizar un programa de terapia, el tiempo de juego es prácticamente inexistente.

El Dr. Ferré siempre ha insistido en que el niño, a diferencia del adulto, “no puede coger la baja”, se ve obligado a simultanear las exigencias de su curso escolar (muchas veces inasumibles para los niños que presentan dificultades), los deberes, que a menudo son más de los que llevan a casa el resto de sus compañeros, y la terapia.

Esto sitúa a los padres en la disyuntiva de decidir entre hacer los deberes o los ejercicios que ha prescrito el profesional que atiende a su hijo, sin entender que, si sus problemas son funcionales, va a ser bastante infructuoso el esfuerzo que tanto el niño como ellos están realizando.

Por todo ello, insistimos en la necesidad de compartir criterios, de considerar las aportaciones de otros profesionales, en no pretender mantener a ultranza “nuestra pequeña parcela de poder”, en diseñar un proyecto terapéutico que contemple todos los posibles elementos implicados, pero ESTABLECIENDO PRIORIDADES, que pueden variar en cada caso, porque cada niño es diferente y sus circunstancias también.

Dra. Mar Ferré Rodríguez
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